建立日期 4259
主題: 糖尿病合併冠心病患者行CABG優於PCI
《JACC》2016年9月6日發表的一項研究中,共納入5,034例受試者,旨在探討最佳藥物治療(OMT)對第2型糖尿病合併冠心病患者長期預後的影響。研究發現,經歷平均4.5年追蹤後,與經皮冠狀動脈介入治療(PCI)合併OMT相比,接受冠狀動脈繞道手術(CABG)合併OMT治療患者的主要終點(HR,0.71)、死亡(HR,0.75)和心肌梗塞(HR,0.50)發生風險皆明顯改善,但中風發生風險無明顯下降(HR,1.54)。此外,PCI合併OMT組與單純OMT組之間也未觀察到有明顯差異。
這些研究結果提示,對於第2型糖尿病合併穩定性冠心病患者,CABG合併OMT是首選治療方案,且已被長期追蹤期間主要終點事件明顯下降這一事實所證實。
專家評論
Benjamin Morgan Scirica博士
美國布萊根婦女醫院心臟科
在這篇文章中,作者對三項具有里程碑意義的臨床試驗(COURAGE研究、BARI2D研究和FREEDOM研究)進行統合分析,旨在評估OMT基礎上早期追加CABG或PCI血管重建治療,對糖尿病合併穩定性冠心病患者的長期獲益。雖然概念上都是類似的,但這些研究在隨機方案和納入標準方面也存在著微妙卻很重要的差異。
例如,COURAGE研究主要比較OMT與PCI+OMT,並排除需要CABG治療的患者,因此這些患者的冠心病複雜程度相對較輕。然而,BARI2D研究和FREEDOM研究中明確包含了多支血管病變的患者。FREEDOM研究將患者隨機分為PCI組或CABG組,然後進行比較;相比之下,BARI2D研究中患者隨機接受OMT或OMT+血管重建治療,並在隨機分組之前已制定了PCI或CABG治療決策。因此,這不是一個簡單的相似設計臨床試驗的患者水準分析,但無論如何,這些統合結果強化了每一項試驗的主要結論,共同為這種常見的臨床方案做出重要的總結。
對於糖尿病合併冠心病患者,CABG+OMT是最佳的血管重建策略,甚至包括LAD單支血管病變患者。與PCI+OMT或單純PCI治療相比,CABG治療可使心肌梗塞風險下降近50%,死亡率下降超過20%。
對於病情較輕、不需要進行CABG或PCI治療的患者,與單純OMT治療相比,CABG+OMT或PCI+OMT治療在死亡和心肌梗塞方面無明顯獲益。此外,PCI在改善心絞痛症狀方面優於OMT,但在臨床終點方面無任何優勢。
接受CABG治療患者的中風事件在數量上有所增加,但於長達5年追蹤期間,這種差異極小。
重要的是,最佳藥物治療是我們進行二級預防的基石。其中包括抗血小板治療;通過高強度他汀類藥物、Ezetimibe甚至PCSK9抑制劑優化血脂控制;強化血壓控制;飲食和生活方式改變。此外,在選擇降糖治療策略時,應考慮具有心血管獲益的藥物。
如同當前臨床實踐指南所推薦,所有患者,尤其是糖尿病合併有症狀性冠心病患者,應接受心臟治療小組的評估,包括外科醫師和心臟病學專家。如同這些資料所提示,對於大多數糖尿病合併穩定性冠心病的患者,CABG+OMT治療極有可能帶來最長的壽命和最少的梗塞事件。
這些研究結果提示,對於第2型糖尿病合併穩定性冠心病患者,CABG合併OMT是首選治療方案,且已被長期追蹤期間主要終點事件明顯下降這一事實所證實。
專家評論
Benjamin Morgan Scirica博士
美國布萊根婦女醫院心臟科
在這篇文章中,作者對三項具有里程碑意義的臨床試驗(COURAGE研究、BARI2D研究和FREEDOM研究)進行統合分析,旨在評估OMT基礎上早期追加CABG或PCI血管重建治療,對糖尿病合併穩定性冠心病患者的長期獲益。雖然概念上都是類似的,但這些研究在隨機方案和納入標準方面也存在著微妙卻很重要的差異。
例如,COURAGE研究主要比較OMT與PCI+OMT,並排除需要CABG治療的患者,因此這些患者的冠心病複雜程度相對較輕。然而,BARI2D研究和FREEDOM研究中明確包含了多支血管病變的患者。FREEDOM研究將患者隨機分為PCI組或CABG組,然後進行比較;相比之下,BARI2D研究中患者隨機接受OMT或OMT+血管重建治療,並在隨機分組之前已制定了PCI或CABG治療決策。因此,這不是一個簡單的相似設計臨床試驗的患者水準分析,但無論如何,這些統合結果強化了每一項試驗的主要結論,共同為這種常見的臨床方案做出重要的總結。
對於糖尿病合併冠心病患者,CABG+OMT是最佳的血管重建策略,甚至包括LAD單支血管病變患者。與PCI+OMT或單純PCI治療相比,CABG治療可使心肌梗塞風險下降近50%,死亡率下降超過20%。
對於病情較輕、不需要進行CABG或PCI治療的患者,與單純OMT治療相比,CABG+OMT或PCI+OMT治療在死亡和心肌梗塞方面無明顯獲益。此外,PCI在改善心絞痛症狀方面優於OMT,但在臨床終點方面無任何優勢。
接受CABG治療患者的中風事件在數量上有所增加,但於長達5年追蹤期間,這種差異極小。
重要的是,最佳藥物治療是我們進行二級預防的基石。其中包括抗血小板治療;通過高強度他汀類藥物、Ezetimibe甚至PCSK9抑制劑優化血脂控制;強化血壓控制;飲食和生活方式改變。此外,在選擇降糖治療策略時,應考慮具有心血管獲益的藥物。
如同當前臨床實踐指南所推薦,所有患者,尤其是糖尿病合併有症狀性冠心病患者,應接受心臟治療小組的評估,包括外科醫師和心臟病學專家。如同這些資料所提示,對於大多數糖尿病合併穩定性冠心病的患者,CABG+OMT治療極有可能帶來最長的壽命和最少的梗塞事件。