建立日期 2017-07-10
主題： 第十五期：發炎性腸道疾病的控制與飲食管理 (全文 PDF 下載請至文章底部)
PART A 醫師專訪
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魏淑鉁醫師 /台大醫院消化系內科 主治醫師
台大醫學院 臨床副教授
台灣發炎性腸道疾病學會 秘書長
發炎性腸道疾病的臨床表現
發炎性腸道疾病分為克隆氏症及潰瘍性結腸炎。其中,潰瘍性結腸炎較常見,常見症狀有血便、腹瀉及體重減輕,較嚴重的病人會合併有發燒及腹痛。克隆氏症也是以腹瀉、體重減輕、腹痛為主要症狀,但血便機率比潰瘍性結腸炎來得少。
誰是這類疾病的高危險群呢?目前,對疾病機轉的理解為腸道部位的免疫表現過度旺盛,真正的致病機轉尚不清楚,所以尚無法界定哪些人是高危險群。在國外的研究,特別是克隆氏症牽涉到遺傳因子,約有 8-10% 病人的家族 ( 即父母兄弟姊妹 ) 患有克隆氏症,因此家族史是一個危險因子;但在台灣,有家族史的病人比例僅佔 1.5%。依健保的重大傷病卡註記資料,目前約有 3,000 名潰瘍性結腸炎病人,700 名克隆氏症患者。這群病人需反復住院治療的機率高,所以列為重大傷病患者。
發炎性腸道疾病須定期追蹤、持續治療
克隆氏症及潰瘍性結腸炎屬於慢性疾病,須定期追蹤。疾病發生時, 起初為急性期,以藥物治療引導至緩解期,在緩解期我們希望患者能夠維持正常工作、上學的生活,但仍有少數病人需反復住院治療,甚至手術治療。目前尚無法完全治癒發炎性腸道疾病,就像高血壓、糖尿病可以控制穩定,藉由定時用藥及注意生活飲食能把疾病控制得很好,甚至讓腸道黏膜完全癒合,正常生活都沒問題。由於腸道處於慢性發炎狀態,因此這類病人為大腸直腸癌的高危險群,建議發炎情況較嚴重或罹病時間較長久的病人定期以內視鏡追蹤。
此外,克隆氏症未好好治療的話,長期下來會造成腸道狹窄及穿孔。我們的病人在追蹤二十年後,約半數病人需要手術治療,最近十年台灣開始使用生物製劑,未來希望能降低手術治療的機率。 潰瘍性結腸炎需要手術的比例不高,約為 5-10%。在台灣,克隆氏症與潰瘍性結腸炎的好發年齡分別為 10-30 歲及 20-40 歲。克隆氏症之發生率與十年前相比,增加了 2 倍。
「低渣、高蛋白」的飲食管理
在飲食管理方面,急性期病人須讓腸道先休息一下,調整飲食。當藥物治療讓病情和緩後,可進行「低渣、高蛋白飲食」。低渣飲食能降低對腸道的刺激,而攝取蛋白質能補足發炎期的蛋白質消耗量;在病人能吃得下的情況,蛋白質攝取量應不低於正常人每日攝取量。由於克隆氏症易造成腸道狹窄現象,務必避開高纖維食物 ( 例如:金針菇、鳳梨、芭樂 ),以防腸道阻塞,但仍可食用非高纖維但具纖維的食物。若手術治療的病人有腸道造口,依據造口位置的不同,建議減少水份攝取,以及間隔固體食物與水份攝取的時間。
發炎性腸道疾病易有貧血、缺鈣與維生素 D
無論是克隆氏症或潰瘍性結腸炎的病人,皆易發生貧血、缺乏鈣與維生素 D。鐵質流失、吃得少 ( 營養不足 ) 及手術都可能引起貧血,飲食中需增加鐵攝取量。以往有較多病人長期使用類固醇治療,易有骨質疏鬆現象;建議骨質疏鬆及長期使用類固醇的病人,每日需補充鈣質及維生素 D。另外,克隆氏症可能侵犯口腔至肛門口的黏膜,影響胃、十二指腸及小腸等重要營養消化與吸收部位,較常發生營養缺乏,需特別注意營養補充。而病灶位置僅侷限於大腸的潰瘍性結腸炎,由於大腸主要功能為吸收水份,對營養攝取影響較小。
預解配方適用於急性期與過渡期增加營養吸收
對特定的克隆氏症病人,營養補充是有幫助的。醫學證據顯示,兒科病人的飲食全部使用元素配方 ( 胺基酸配方 ) 的話,可以引導疾病急性期進入緩解期。礙於成人會自行覓食,較難完全使用口味較差且價格較高的元素配方,因此預解的元素配方、或部分水解的半元素配方 ( 含胺基酸及胜肽 ) 可應用於急性期與過渡時期,例如腸道手術後至穩定期 ( 約半年 )、腸道發炎嚴重時期 ( 急性期恢復至正常狀態,約二至三個月 )、腸道有瘻管等情況,以減輕腸道消化的刺激與負擔,同時盡快吸收營養來補充體力。一般在經濟允許、可接受配方口味及口感之下,多數人會使用這些預解配方來縮短復原期;而聚合配方 ( 完整蛋白配方 ),則適合腸道消化功能恢復正常、欲增加體重的病人使用。
結語
發炎性腸道疾病患者在持續追蹤、藥物治療及配合飲食調整之下,是可以控制疾病與正常生活的。在營養補充上,攝取足夠的鐵、鈣及維他命 D,可預防貧血及骨質疏鬆。急性期和過渡期的病人使用元素或半元素配方,可幫助降低腸道消化負擔並維持營養吸收,而聚合配方則適用於疾病恢復後想增加體重者。
PART B 醫學文獻分析
腸道營養於發炎性腸道疾病治療的角色和重要性
Triantafillidis JK, et al. The role of enteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease: Current aspects. BioMed Research International 2015.
Lee J, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohn’s disease in adults. J Hum Nutr Diet 2014;27:207-18.
Brown AC, et al. Existing dietary guidelines for Crohn’s disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:411-25.
Bernstein CN, et al. World Gastroenterology organization practice guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-24.
Goodman, BE. Insights into digestion and absorption of major nutrients in humans. Adv Physiol Educ 2010;34:44-53.
IBD 病人的營養狀態
對發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease, IBD) 而言，常見克隆氏症 (Crohn’s disease) 及潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis) 的病人，因為食慾低落、腸胃道症狀、代謝失常、營養需求增加、藥物作用及腸道吸收變差，而產生營養不良。估計有 23 % 未住院的 IBD 病人有營養方面的問題，住院者更高達 85 % 有此困擾。常見缺乏的營養素，包括巨量及微量營養素，可能產生低蛋白血症、低白蛋白血症、電解質 (鈣、鎂、鉀) 及微量元素 (鋅、銅、硒) 不平衡、缺乏維生素 (B12、A、B 群、C、D 及 E)、貧血 (鐵、B12 及葉酸缺乏引起) 及體重減輕 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
以腸道營養改善 I B D 的指引建議
目前腸道營養 (enteral nutrition) 已列為 IBD 病人的臨床支持療法，當病人無法進食或攝取不足，為回復良好的營養狀態，建議使用腸道營養 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。對於營養介入改善 IBD 的方法及使用時機，已有多方的營養、胃腸病學組織及學會提出指引建議 ( 表一) [Lee J, et al. 2014; Brown AC, et al. 2011; Bernstein CN, et al. 2010]。
世界胃腸病學組織也指出，專用的腸道營養能緩和發炎性疾病，特別適用於孩童；可使用流質飲食 (liquid diet)、經預解處理的配方 (predigested formula) 或禁食，能減少腸道阻塞症狀 [Bernstein CN, et al.2010]。根據英國營養學會克隆氏症營養照護指引，藥物治療為克隆氏症復發時的主要療法，而依臨床實證結果，腸道營養可為誘導復原的首選替代療法 [Lee J, et al. 2014]。
腸道營養能緩解 IBD 症狀、回復生活品質
根據過去一、二十年的研究，腸道營養不僅能補足患者的營養不足，也能當作克隆氏症的主要療法。根據研究，持續使用腸道營養 3 - 6 週，能緩解 33 - 82 % 克隆氏症患者的活動期症狀。在生活品質提升上，以患有 10 年以上克隆氏症者為觀察對象，經使用腸道營養後，根據 IBD 總評分結果顯示，腸道營養能顯著改善健康相關的生活品質。此外，腸道營養能改善 IBD 發炎反應的主要機制為何？目前研究顯示，腸道營養可調節腸道免疫反應、具抗發炎反應作用、減少腸道通透性以回復黏膜屏障、調節腸道菌叢與腸道蠕動、促進受傷的上皮細胞復原、改善營養狀態等，而改善 IBD 發炎反應 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
腸道營養組成有哪些？
依據腸道營養成分的水解程度，可細分為三類配方，即元素、半元素及聚合等配方。其中，以聚合配方最常用被使用，元素及半元素配方適用於短腸症候群 (short bowel syndrome) 或無法忍受聚合配方者 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
小腸細胞的胜肽及胺基酸雙軌吸收機制
無論是飲食攝取或腸道營養，經過胃腸道消化形成胺基酸、胜肽、葡萄糖、半乳糖、果糖、脂肪酸等小分子後，須藉著小腸上皮細胞的運輸蛋白 (transporter) 吸收，再進入血液循環或淋巴系統，為人體所用 [Goodman, BE. 2010]。
就蛋白質的消化吸收而言，人體每日從飲食攝取消耗約 70 - 100 g 蛋白質，而來自消化酵素及死細胞分解後的內生性蛋白質，亦有 35 - 200 g。若腸道營養配方成分為多肽類 (polypeptides) 及蛋白質，將由胃蛋白酶及胰蛋白酶分解成 70 % 寡肽 (即 oligopeptides，由 2 - 8 個胺基酸組成) 及 30 % 胺基酸，寡肽接續由小腸細胞水解為胺基酸、雙胜肽和三胜肽，以利吸收。若配方成分為胺基酸，可直接經小腸上皮細胞的運輸蛋白，進入血液循環。若是二個或三個胺基酸組成的胜肽，也能經特殊運輸蛋白進入上皮細胞，再以細胞內的胜肽酶分解成胺基酸，進入血液循環利用 (圖一) [Goodman, BE. 2010]。因此，小腸細胞不僅能吸收胺基酸，也能同時水解與吸收較大的分子，如：雙胜肽、三胜肽及寡肽，而提高吸收率，有效利 用蛋白質相關的營養元素。
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結語
目前相關學會的指引建議，若發炎性腸道疾病患者無法攝取足夠營養、營養不良或無法接受藥物治療時，腸道營養不僅可提供營養支持，也能調節腸道免疫反應，對腸道發炎反應具正面影響力，能幫助疾病復原並改善生活品質，長遠看來還能減輕醫療支出。
本篇文章及圖表節錄自 Nutriletter 2015; 15:1-4
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魏淑鉁醫師 /台大醫院消化系內科 主治醫師台大醫學院 臨床副教授
台灣發炎性腸道疾病學會 秘書長
發炎性腸道疾病的臨床表現
發炎性腸道疾病分為克隆氏症及潰瘍性結腸炎。其中,潰瘍性結腸炎較常見,常見症狀有血便、腹瀉及體重減輕,較嚴重的病人會合併有發燒及腹痛。克隆氏症也是以腹瀉、體重減輕、腹痛為主要症狀,但血便機率比潰瘍性結腸炎來得少。
誰是這類疾病的高危險群呢?目前,對疾病機轉的理解為腸道部位的免疫表現過度旺盛,真正的致病機轉尚不清楚,所以尚無法界定哪些人是高危險群。在國外的研究,特別是克隆氏症牽涉到遺傳因子,約有 8-10% 病人的家族 ( 即父母兄弟姊妹 ) 患有克隆氏症,因此家族史是一個危險因子;但在台灣,有家族史的病人比例僅佔 1.5%。依健保的重大傷病卡註記資料,目前約有 3,000 名潰瘍性結腸炎病人,700 名克隆氏症患者。這群病人需反復住院治療的機率高,所以列為重大傷病患者。
發炎性腸道疾病須定期追蹤、持續治療
克隆氏症及潰瘍性結腸炎屬於慢性疾病,須定期追蹤。疾病發生時, 起初為急性期,以藥物治療引導至緩解期,在緩解期我們希望患者能夠維持正常工作、上學的生活,但仍有少數病人需反復住院治療,甚至手術治療。目前尚無法完全治癒發炎性腸道疾病,就像高血壓、糖尿病可以控制穩定,藉由定時用藥及注意生活飲食能把疾病控制得很好,甚至讓腸道黏膜完全癒合,正常生活都沒問題。由於腸道處於慢性發炎狀態,因此這類病人為大腸直腸癌的高危險群,建議發炎情況較嚴重或罹病時間較長久的病人定期以內視鏡追蹤。
此外,克隆氏症未好好治療的話,長期下來會造成腸道狹窄及穿孔。我們的病人在追蹤二十年後,約半數病人需要手術治療,最近十年台灣開始使用生物製劑,未來希望能降低手術治療的機率。 潰瘍性結腸炎需要手術的比例不高,約為 5-10%。在台灣,克隆氏症與潰瘍性結腸炎的好發年齡分別為 10-30 歲及 20-40 歲。克隆氏症之發生率與十年前相比,增加了 2 倍。
「低渣、高蛋白」的飲食管理
在飲食管理方面,急性期病人須讓腸道先休息一下,調整飲食。當藥物治療讓病情和緩後,可進行「低渣、高蛋白飲食」。低渣飲食能降低對腸道的刺激,而攝取蛋白質能補足發炎期的蛋白質消耗量;在病人能吃得下的情況,蛋白質攝取量應不低於正常人每日攝取量。由於克隆氏症易造成腸道狹窄現象,務必避開高纖維食物 ( 例如:金針菇、鳳梨、芭樂 ),以防腸道阻塞,但仍可食用非高纖維但具纖維的食物。若手術治療的病人有腸道造口,依據造口位置的不同,建議減少水份攝取,以及間隔固體食物與水份攝取的時間。
發炎性腸道疾病易有貧血、缺鈣與維生素 D
無論是克隆氏症或潰瘍性結腸炎的病人,皆易發生貧血、缺乏鈣與維生素 D。鐵質流失、吃得少 ( 營養不足 ) 及手術都可能引起貧血,飲食中需增加鐵攝取量。以往有較多病人長期使用類固醇治療,易有骨質疏鬆現象;建議骨質疏鬆及長期使用類固醇的病人,每日需補充鈣質及維生素 D。另外,克隆氏症可能侵犯口腔至肛門口的黏膜,影響胃、十二指腸及小腸等重要營養消化與吸收部位,較常發生營養缺乏,需特別注意營養補充。而病灶位置僅侷限於大腸的潰瘍性結腸炎,由於大腸主要功能為吸收水份,對營養攝取影響較小。
預解配方適用於急性期與過渡期增加營養吸收
對特定的克隆氏症病人,營養補充是有幫助的。醫學證據顯示,兒科病人的飲食全部使用元素配方 ( 胺基酸配方 ) 的話,可以引導疾病急性期進入緩解期。礙於成人會自行覓食,較難完全使用口味較差且價格較高的元素配方,因此預解的元素配方、或部分水解的半元素配方 ( 含胺基酸及胜肽 ) 可應用於急性期與過渡時期,例如腸道手術後至穩定期 ( 約半年 )、腸道發炎嚴重時期 ( 急性期恢復至正常狀態,約二至三個月 )、腸道有瘻管等情況,以減輕腸道消化的刺激與負擔,同時盡快吸收營養來補充體力。一般在經濟允許、可接受配方口味及口感之下,多數人會使用這些預解配方來縮短復原期;而聚合配方 ( 完整蛋白配方 ),則適合腸道消化功能恢復正常、欲增加體重的病人使用。
結語
發炎性腸道疾病患者在持續追蹤、藥物治療及配合飲食調整之下,是可以控制疾病與正常生活的。在營養補充上,攝取足夠的鐵、鈣及維他命 D,可預防貧血及骨質疏鬆。急性期和過渡期的病人使用元素或半元素配方,可幫助降低腸道消化負擔並維持營養吸收,而聚合配方則適用於疾病恢復後想增加體重者。
PART B 醫學文獻分析
腸道營養於發炎性腸道疾病治療的角色和重要性
Triantafillidis JK, et al. The role of enteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease: Current aspects. BioMed Research International 2015.
Lee J, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohn’s disease in adults. J Hum Nutr Diet 2014;27:207-18.
Brown AC, et al. Existing dietary guidelines for Crohn’s disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:411-25.
Bernstein CN, et al. World Gastroenterology organization practice guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-24.
Goodman, BE. Insights into digestion and absorption of major nutrients in humans. Adv Physiol Educ 2010;34:44-53.
IBD 病人的營養狀態
對發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease, IBD) 而言，常見克隆氏症 (Crohn’s disease) 及潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis) 的病人，因為食慾低落、腸胃道症狀、代謝失常、營養需求增加、藥物作用及腸道吸收變差，而產生營養不良。估計有 23 % 未住院的 IBD 病人有營養方面的問題，住院者更高達 85 % 有此困擾。常見缺乏的營養素，包括巨量及微量營養素，可能產生低蛋白血症、低白蛋白血症、電解質 (鈣、鎂、鉀) 及微量元素 (鋅、銅、硒) 不平衡、缺乏維生素 (B12、A、B 群、C、D 及 E)、貧血 (鐵、B12 及葉酸缺乏引起) 及體重減輕 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
以腸道營養改善 I B D 的指引建議
目前腸道營養 (enteral nutrition) 已列為 IBD 病人的臨床支持療法，當病人無法進食或攝取不足，為回復良好的營養狀態，建議使用腸道營養 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。對於營養介入改善 IBD 的方法及使用時機，已有多方的營養、胃腸病學組織及學會提出指引建議 ( 表一) [Lee J, et al. 2014; Brown AC, et al. 2011; Bernstein CN, et al. 2010]。
世界胃腸病學組織也指出，專用的腸道營養能緩和發炎性疾病，特別適用於孩童；可使用流質飲食 (liquid diet)、經預解處理的配方 (predigested formula) 或禁食，能減少腸道阻塞症狀 [Bernstein CN, et al.2010]。根據英國營養學會克隆氏症營養照護指引，藥物治療為克隆氏症復發時的主要療法，而依臨床實證結果，腸道營養可為誘導復原的首選替代療法 [Lee J, et al. 2014]。
腸道營養能緩解 IBD 症狀、回復生活品質
根據過去一、二十年的研究，腸道營養不僅能補足患者的營養不足，也能當作克隆氏症的主要療法。根據研究，持續使用腸道營養 3 - 6 週，能緩解 33 - 82 % 克隆氏症患者的活動期症狀。在生活品質提升上，以患有 10 年以上克隆氏症者為觀察對象，經使用腸道營養後，根據 IBD 總評分結果顯示，腸道營養能顯著改善健康相關的生活品質。此外，腸道營養能改善 IBD 發炎反應的主要機制為何？目前研究顯示，腸道營養可調節腸道免疫反應、具抗發炎反應作用、減少腸道通透性以回復黏膜屏障、調節腸道菌叢與腸道蠕動、促進受傷的上皮細胞復原、改善營養狀態等，而改善 IBD 發炎反應 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
腸道營養組成有哪些？
依據腸道營養成分的水解程度，可細分為三類配方，即元素、半元素及聚合等配方。其中，以聚合配方最常用被使用，元素及半元素配方適用於短腸症候群 (short bowel syndrome) 或無法忍受聚合配方者 [Triantafillidis JK, et al. 2015]。
小腸細胞的胜肽及胺基酸雙軌吸收機制
無論是飲食攝取或腸道營養，經過胃腸道消化形成胺基酸、胜肽、葡萄糖、半乳糖、果糖、脂肪酸等小分子後，須藉著小腸上皮細胞的運輸蛋白 (transporter) 吸收，再進入血液循環或淋巴系統，為人體所用 [Goodman, BE. 2010]。
就蛋白質的消化吸收而言，人體每日從飲食攝取消耗約 70 - 100 g 蛋白質，而來自消化酵素及死細胞分解後的內生性蛋白質，亦有 35 - 200 g。若腸道營養配方成分為多肽類 (polypeptides) 及蛋白質，將由胃蛋白酶及胰蛋白酶分解成 70 % 寡肽 (即 oligopeptides，由 2 - 8 個胺基酸組成) 及 30 % 胺基酸，寡肽接續由小腸細胞水解為胺基酸、雙胜肽和三胜肽，以利吸收。若配方成分為胺基酸，可直接經小腸上皮細胞的運輸蛋白，進入血液循環。若是二個或三個胺基酸組成的胜肽，也能經特殊運輸蛋白進入上皮細胞，再以細胞內的胜肽酶分解成胺基酸，進入血液循環利用 (圖一) [Goodman, BE. 2010]。因此，小腸細胞不僅能吸收胺基酸，也能同時水解與吸收較大的分子，如：雙胜肽、三胜肽及寡肽，而提高吸收率，有效利 用蛋白質相關的營養元素。
結語
目前相關學會的指引建議，若發炎性腸道疾病患者無法攝取足夠營養、營養不良或無法接受藥物治療時，腸道營養不僅可提供營養支持，也能調節腸道免疫反應，對腸道發炎反應具正面影響力，能幫助疾病復原並改善生活品質，長遠看來還能減輕醫療支出。
本篇文章及圖表節錄自 Nutriletter 2015; 15:1-4
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