醫學新訊

《Circulation》期刊10月6日正式發佈了美國心臟協會關於妊娠期心臟驟停母體復甦的初次科學聲明。

佛羅里達州邁阿密大學醫學院醫學與生理學教授Robert J Myerburg博士

普通人群中青少年和青壯年的心臟驟停和心因性猝死發生率約為每年1/100000，年齡>35歲的成人為1/10001。這種主要年齡/發病率的二分法與特定的病因不同及結局差異均相關。

在那些年齡30~35歲的人群中冠狀動脈粥狀硬化是主要的病因。與之相反，年輕人中最主要的病因是罕見的疾病，既有先天性的也有後天性的。在美國，每年因各種原因引起的心臟驟停超過五十萬例，因此過去的40年院外心臟驟停（OHCA）和最近的院內心臟驟停（IHCA）的問題引起了廣泛關注。整體而言，生存率是有所改善、但並不理想——予以心肺復甦送到醫院時還存活的年輕人2 和某些類別的IHCA患者應該有更好的生存率。

這些共性也引起了對特殊情況下心臟驟停的關注，例如運動員、藥物濫用和罕見的遺傳性心律不整。在這樣的研究背景下，令人奇怪的是懷孕、陣痛、分娩過程中心臟驟停的發生引起的關注卻不夠。

通過分析發病地點、發病風險高於通過分析發病年齡（ 1/15000至1/30000 ），有報導母親的存活率低至7%。妊娠期心臟驟停雖然罕見，卻一直是一個已知的臨床問題，最近美國心臟病協會（AHA）的科學聲明才第一次將妊娠期心臟驟停歸類為一種類型3。

美國心臟協會這一科學聲明承認了心臟驟停中罕見卻重要的危險因素。這份聲明特別重要的原因是它完整了用於培訓專業和業餘人員的基礎與高級心臟救命術(BLS/ACLS) 的規範，培訓中未提及的孕婦心臟驟停的處理，儘管心臟驟停的孕婦有特殊的應答策略。

國際心肺復甦(CPR)及心血管急救(ECC)指南確實包含一小部分孕婦心臟驟停危險因素的背景知識和復甦方法4。以下評論是相關從業者解讀該科學聲明的主要觀點。

妊娠期心臟驟停的原因分析

與妊娠相關的心臟驟停的臨床類別包括：①嚴重的心血管疾病，如先天性心臟缺陷，尤其是Eisenmenger氏症候群(Eisenmenger syndrome)，原發性肺動脈高壓以及其他形式的心臟病與慢性心臟衰竭；②不太嚴重的心血管疾病，如輕度至中度瓣膜性心臟病，主要是阻塞性的，不存在心臟衰竭；③未識別的心血管疾病從而沒有預警；④主動脈剝離；⑤妊娠併發症，如子癇前症/子癇症和高血壓；⑥陣痛和分娩過程中的麻醉併發症；⑦羊水栓塞；⑧肺栓塞；⑨某些藥物的毒性。

妊娠期心臟驟停最常見的心臟原因是心肌梗塞，這是由於過早發生動脈粥狀硬化或冠狀動脈剝離。這一現象與35歲以上婦女的懷孕比例增加有關。這種與年齡和性別相關的心肌梗塞被歸為以前未確診的心臟病，成為預測和預防一個特殊的挑戰。

第二個最常見的心血管疾病是主動脈瘤/剝離，而第三個最常見的原因是複雜性先天性心臟病。複雜性先天性心臟病是風險因素的另一個極端，在晚期妊娠、陣痛和分娩時心臟驟停和死亡的發生率是非常高的。其中發紺型先天性心臟病的風險最高，在室內空氣中靜止血氧飽和度低於85%和/或重度肺動脈高壓。在某些亞組中，母親的死亡風險可以高於30%。這種極高的心臟驟停和死亡風險的婦女通常建議其不要懷孕，或者或在意外懷孕的第一個月終止妊娠。

妊娠婦女心臟驟停發生地點

心臟驟停發生的地點是能否有效復甦的關鍵。因為任何原因導致的心臟驟停，需要因地制宜（例如，OHCA 與 IHCA）成功復甦。對於懷孕期間的 IHCA，建議的應對措施是組成一個至少有四人的產科團隊，包括重症監護/急診醫師、產科醫師、麻醉師，和新生兒醫師，輔以適當的護理和技術支援。這種多科別組合是必要的，因為這種專門挽救兩個生命的應對方案需要不同的醫療科室聯合行動。此外，對大多數擇期住院患有嚴重的心臟病的孕婦，無論其是否處於一個受保護的環境都應視其生存不利。

妊娠OHCA的受害者所面臨的挑戰不僅是能否有效復甦，還得面臨妊娠時生理複雜性增加的挑戰。在這種情況下，生存率會很低，但可以透過加強急救人員對妊娠心臟驟停患者的特殊處理的培訓。

妊娠期心肺復甦術

妊娠期心肺復甦術同對心臟驟停倖存者（心臟驟停但神經功能未缺損）的反應時間一樣重要。而且比妊娠心臟驟停的場所更重要。這是因為在妊娠期心血管系統處於一種特殊的的病理生理狀態，而且兩個生命危在旦夕。

基本救命術（BLS）對妊娠心臟驟停修改了一些建議。因為妊娠晚期妊娠子宮壓迫主動脈下腔動脈，BLS / CPR包括在BLS的基礎上進行子宮左移（LUD）以減輕這種損害並提供循環支援。此外，由於妊娠晚期呼吸受限且心肺復甦中的受害孕婦需要更多O2支援，所以插管之前建議採用100% O2 BMV，這就使得復甦變得更加困難和更加費時。按壓/通氣比推薦為30:2。然而，如果最初救援人員只有兩人，第二個人最好在第一個人徒手按壓急救的同時進行LUD，直到出現更多的救援人員。沒有資料表明電壓是否會從胸部到胎兒，所以心房顫動休克的孕婦對胸部按壓技術或除顫能量級沒有特殊的要求。

由於除顫失敗、原發或繼發的PEA、心搏停止機制導致未能在4分鐘內達到ROSC且妊娠超過20周和/或子宮已在或超過肚臍的孕婦應立即緊急剖腹產。目前推薦如果是IHCA建議不要移動病人到產房或手術室，因為這樣會耽誤剖腹產的最佳時間，或在其他情況下堅持30分鐘“緊急剖腹產”的標準。孕婦心臟驟停的前5分鐘對孕婦及胎兒至關重要。因此，心臟驟停時通常在床邊進行緊急剖腹產。

處理OHCA的受害者更為複雜和困難。因為在那種條件下不可能有一個至少四人組成的醫療團隊，有能力的路人或是第一救援者提供心肺復甦術是可行的。一個兩個人組成的妊娠晚期 OHCA應對策略應該包括：徒手胸外按壓和LUD直到像之前所說的新的救援者提供呼吸支援。撥打119會提示如何實施 LUD（以及胸部按壓，在救援者沒有進行過CPR訓練的情況下）可能是有益的，因為目前CPR課程缺少這個方面的教學。

妊娠高級心臟救命術

針對心臟驟停立即除顫無用的孕婦高級心臟救命術（ACLS）策略類似於心臟驟停的處理策略。一旦病人被送到急診科或重症監護病房，子宮排空後按一般遵循ECC / CPR指南提供的建議的就行。在ACLS期間孕婦心臟驟停的藥物與普通患者標準推薦藥物沒有很大的變動。一個顯著的用藥變化是建議避免使用血管加壓素以提高血流動力學支持，因為血管加壓素會增強子宮的收縮作用。在執行緊急剖腹產前唯一注意事項是胎兒是否安全，除了在一定程度上優化CPR技術外不需要特別考慮抗心律失常藥物或腎上腺素的使用。

需要培訓和研究

目前妊娠期心臟驟停生存率很低，這一族群中心臟驟停最主要的原因涉及病因學（除了某些複雜的先天性異常），而且疾病的嚴重程度預示著預防或搶救成功後的生存時間。因此，培訓專業的OHCA救援者以及建議建立包括妊娠期心臟驟停相關問題關鍵要素之反應系統似乎是合理的。但目前缺乏這樣的措施。

此外，這方面需要更多的研究。美國心臟學會科學聲明提供了79項建議，其中4個的證據級別為C，建議為B，沒有一個是A，因為這些事件在任何特定的機構都是罕見的，靠單一中心或小團體機構對其進行充分研究是不切實際的。然而，最近醫學研究所報告了為妊娠期間心臟驟停精心構建和管理的國家資料庫，作為國家醫療機構報告中OHCA和IHCA推薦中一部分5，似乎可以實現這一目標。

這些資料既可以用於研究、也可以用於個別機構修改和比較相關政策、方案以及取得的效果。