醫學新訊

James D Fett，MD，MPH於2016年1月14日撰寫的一篇評論中寫道：在全世界範圍內，周產期心肌病變(PPCM)是導致母親死亡的主要原因。為了取得PPCM更好的治療成效和對該病的病理生理學改變達到更深入的瞭解，相關研究正在進行中。PPCM母親是否需要擔心她們的女兒也有罹患PPCM的可能呢？之前，我已經闡述過在PPCM發生率較高的國家----海地中母親和女兒PPCM的患病情況。

為確定這一點，我們開展了PPCM病人遺傳模式（N=172）的研究，這一來自許多國家的合作計畫提供了有用的新信息，至少能夠開始為PPCM母親及她們的醫學護理人員提供指導。這項研究表明所有參與者中PPCM的遺傳易感性近似是15%，在PPCM群體和在先天性擴張型心肌病群體占同等的比例。兩個群體都帶有以TTN基因占主導地位的截斷變異基因。在17/172(10%)的PPCM病人身上發現了TTN基因；26/172(15%)的PPCM病人身上帶有截斷的變異基因。這個結果和擴張型心肌病患者群體中的結果相似（17%，55/332；P=0.08）。

在妊娠相關心肌病的調查研究群體中，在有心肌病家族史和無心肌病家族史的妊娠婦女中，TTN基因的發現率一致。但是，這兩個群體的預後沒有顯著性的差異。半數攜帶有TTN基因的PPCM患者是非洲後裔。

在12個月時，那些攜有TTN基因的人的左心室射出率顯著低於那些沒有TTN基因的人的左心室射出率（P=.005）。TTN基因的存在可以解釋更高的PPCM發病率和為非洲後裔的患者有更差的預後。這些表明，僅僅有擴張型心肌病家族史，不足以預測疾病的結果。基因定序也許同樣有用，特別是識別TTN基因。

IPAC研究顯示那些有陽性家族史的參與者對實證醫學指導治療的反應和那些沒有家族史的相似，在產後12個月左心室射出率恢復到0.50這方面沒有顯著性的差異。這對於患有PPCM的母親來說是鼓舞人心的，這些婦女可以以積極的態度相信實證醫學指導治療能給予她們很大的機會，來使得左心室射出率恢復到不低於0.50。

這些研究結果的資料顯示遺傳模式至少在兩個方面有重要作用。第一，達15%的PPCM患者有更強的罹患PPCM的遺傳易感性，這和無PPCM的擴張型心肌病婦女患者的研究結果相似。第二，這種罹患PPCM的遺傳易感性似乎必定要有額外的誘發因子來使疾病最終發生。至少一些沒有易感的遺傳模式的婦女可能不會罹患PPCM，即使有著其它誘發因子的存在。誘發因子可能是激素和血管生成之間的不平衡（例如血清sFlt-1和胎盤生長因子的比例）、妊娠期高血壓、子癇前症的發生，和心肌病毒感染。

這些近來的研究結果對未來的研究和對PCMM患者的護理方面產生了影響，隨著對PPCM的認識度和關注度的提升，我們將會更加警惕年輕的妊娠婦女可能會發生心衰竭，儘管她們懷孕前心臟功能是完美、正常的。

我想讓所有處於周產期的婦女對這個可能性有所警惕，因此著手促使更廣泛地應用“自我檢測”，來促進早期識別PPCM的進程。有充足的證據顯示在左心室射出率仍保持在0.35以上時，疾病的早期識別有利於診斷。當上述的情況發生，幾乎每個人在應用實證醫學指導治療後，左心室射出率能恢復到不低於0.50。

至於那些少數直到左心室射出率低於30%和左心室舒張末期直徑大於等於6cm（反映了心臟很大程度的不良重塑）才被診斷的不幸的人，我們將不得不尋找新的治療方法，來幫助她們達到復原標準。因為這些人可能經歷最不良的事件，包括左心室射出率達不到不低於0.50的復原標準。出於許多原因，以Bromocriptine抑制泌乳激素（催乳素）似乎不是此媒介。我們確實有其他有助於介入的線索，並形成我們下一步的部分計畫。這項工作將由Dr. Dennis McNamara領導，多年來他為IMAC-1、IMAC-2、IPAC和許多北美醫學中心合作的彙集付出努力，由此得到表彰，因此PPCM難題由他領導來獲得解決方法是毋庸置疑的。我從1984年開始從事這項工作，當時我在海地的Albert Schweitzer 醫院擔任醫務主任，第一次碰到PPCM患者。

因為PPCM的發生率和嚴重程度存在著種族的差異，所以在帶有非洲血統的人身上，辨識出所有導致PPCM成為更頻繁和更嚴重的疾病的因子，對我們來說是極其重要的。遺傳模式可能是一部分原因，但是我們不應該假定DNA是PPCM的主要致病因素。例如，IPAC研究顯示，這些來自北美自稱是黑人的參與者診斷時發現妊娠高血壓發病率更高和有較低的左心室射出率。同時，她們往往是在產後6周以上才得出上述診斷。為什麼是這樣呢？環境因素在其中扮演什麼角色呢？那和社會經濟水準和周產期能夠獲得的照護有關係嗎？

遺傳模式表明，妊娠期的PPCM患者沒有高血壓實際上可能是由基因決定的。換句話說，TTN基因可能與無合併高血壓的心肌病有關聯。整體來說，PPCM沒有合併高血壓的婦女TTN基因定序陽性，為有合併高血壓的10倍。和某種形式高血壓相關的PPCM非常有可能存在著不同的生理病理學機制。

這些新的發現也表明，母親是TTN基因陽性的，她的女兒有更高的風險罹患PPCM。如果母親既是TTN基因陽性又有非洲血統，那上述結論就更加重要。隨著越多的PPCM的遺傳模式被公佈，母親是PPCM患者，那麼她的小孩基因定序的重要性增加。我一直主張PPCM母親的女兒，儘管完全沒有症狀，也應該在懷孕之前進行心臟超音波檢查，來建立基線以備未來參考。在遺傳篩查被推薦為兒童的常規檢查之前，特別是有PPCM母親的女兒，需要做更多關於PPCM遺傳模式的研究。

大約85%的那些沒有截斷變異基因的PPCM婦女該何去何從？對PPCM的研究還未結束，現在只是剝開層層未知的開始。我可以信心滿滿地預測，在PPCM難題走向解決方案的路上，新興研究將顯示其它的遺傳模式，同時新的分子層面的機制也會參於其中。