醫學新訊

《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》期刊於2016年3月8日發表的一篇觀察性佇列研究中，作者為了評估三酸甘油脂值與全因死亡率的關係，從Bezafibrate心肌梗塞預防試驗(Bezafibrate Infarction Prevention trial)中納入了15,355例冠心病患者進行了22年的追蹤。他們發現，三酸甘油脂值與死亡率直接相關，而且隨著三酸甘油脂值每增加一個自然對數單位，在超過22年後全因死亡率就會增加6%的風險。在冠心病患者中，三酸甘油脂值的升高與死亡風險呈等級相關。這些研究結果強調了三酸甘油脂作為一個潛在風險因素的重要性，此設想由新興的基因資料以及觀測分析結果（如本次大型長期追蹤研究）所支持。

Peter Libby MD對該文章的評論如下：

幾十年來，三酸甘油脂作為心血管風險因數的因果關係備受爭議。高密度脂蛋白（HDL）和三酸甘油脂的變化似乎是相反的。受到觀察性流行病學證據的影響，許多人認為HDL降低，而三酸甘油脂升高，才是真正的危險因素。根據這種觀點，三酸甘油脂升高僅僅反映了有保護作用的HDL的缺乏。事實上，在很多研究發現調整HDL水準可顯著降低和高三酸甘油脂血症有關疾病的風險。

近期有一個大型佇列、長期追蹤研究，為三酸甘油脂作為獨立的心血管風險標記，以及潛在風險因子的作用提出了額外的新見解。研究者們在國家死亡資料庫中查詢以確定Bezafibrate心肌梗塞預防試驗(BIP)研究對象的死亡情況。研究者們探究篩選指定的三酸甘油脂濃度和超過22年後全因死亡率之間的關係。

經篩選後的患者為心肌梗塞後穩定型冠狀動脈疾病的患者。本研究從1990年開始至1992年進行篩選，排除了有胰島素依賴性糖尿病的患者，但是從當今實踐角度來看，他們使用的標準似乎已經過時。納入標準包括：穩定型心絞痛，客觀顯示缺血，或者經冠狀動脈造影確定冠脈狹窄超過60%。並且，佇列中少於10%的患者接受過降血脂治療。

時光飛逝，現如今這些患者都可以接受降血脂藥物治療，心絞痛患者也可以接受血管再通了。但是，正是因為如此，該研究的人群很適合用來研究三酸甘油脂基線濃度和全因死亡率的關係。

研究者們所使用的三酸甘油脂濃度是成人治療組III(ATP III)指南中指定的截斷值。他們發現三酸甘油脂濃度和總死亡率之間存在等級相關關係。三酸甘油脂濃度高於500 mg/dL患者的死亡風險明顯增加了。而另一個極端則是甚至三酸甘油脂濃度在152至199 mg/dL階段的人群（ATP III標準中視為“邊緣”的一組人群）也與升高的死亡率有關。多個logistic回歸模型支援三酸甘油脂是一個獨立的死亡風險因素。特別是在調整了HDL濃度後亦不能抹去血三酸甘油脂值與死亡率的關係。

雖然本研究中無法確定死亡原因，但是在追蹤期間審查患者的癌症發生時這種關係仍然存在，另外在國家資料庫裡也可以查找到相關資訊。健康亞組納入超過15,000名健康人，除女性之外（大約占1/5人群），通過二分法分析發現使用200mg/dL作為三酸甘油脂的截斷值時死亡風險增加了。

儘管這項研究有其局限性，但是基於以下幾大原因還是顯得很重要的。首先，本研究強大的樣本量和追蹤時間長度支持了三酸甘油脂作為預測死亡的獨立風險因數。這一發現與累積的遺傳學證據相符合，說明了心血管事件的因果關係是因為三酸甘油脂脂蛋白（血漿三酸甘油脂值作為生物標記物）。

調節三酸甘油脂脂蛋白的因數（載脂蛋白C3，載脂蛋白5，以及脂蛋白脂酶的調節物ANGPTL4）均可成為動脈粥樣硬化事件的起因。該研究明顯缺乏高HDL降低心血管事件的遺傳學變異證據。因此，為了HDL來調節三酸甘油脂這一做法可能會使我們迷失方向，把無關緊要的一個旁觀者混淆成了有因果關係的危險因素。本研究還表明，通常被認為的“正常”三酸甘油脂濃度可能存在意想不到的長期風險。

批判地從當今實踐的角度來看，為了使這一新提議在臨床上確實可行，我們迫切需要進行一系列試驗來證實能夠降低三酸甘油脂的介入治療在使用他汀類或者其他最新的預防性療法的現代環境下是否能帶給患者臨床效益。這一項新的關於BIP篩查的研究對象進行的長期追蹤研究，確證了三酸甘油脂的重要性，同時強調了治療評估的重要性，也解決迫在眉睫的醫療需求。在這樣一個已知療法可以降低因低密度脂蛋白（LDL）導致的風險，以及糖尿病和肥胖症因為高三酸甘油脂血症而增加的殘餘風險的環境中，血脂異常的管理就顯得越來越重要了。

Peter Lin MD, CCFP對該文章評論如下：

三酸甘油脂重要嗎？

在脂質領域，三酸甘油脂一直備受爭議。事實上有兩個主要的問題：第一，三酸甘油脂值是否可以預測風險？另外，降低三酸甘油脂值可以降低風險嗎？如果兩者均是的話，三酸甘油脂就可作為一個治療標靶。如果三酸甘油脂僅僅可以預測風險，就不能作為治療標靶。

本文著眼於最初被選入BIP試驗的超過15,000名患者。通過使用國家登記檔案，研究人員就能夠獲得超過22年的死亡率。他們得出一個結論：死亡率隨著三酸甘油脂的升高而升高。在經歷超過22年的時間以後，三酸甘油脂值最高者比最低者的死亡率增加了68%。在校正了傳統風險因素（包括HDL）後這種效應仍然存在。因此，三酸甘油脂是一個獨立的風險預測因數。

不幸的是，該試驗的結果中降低三酸甘油脂值沒有減少不良事件的發生率。較早的試驗指出使用了貝特類藥物對患者的高三酸甘油脂和低HDL有所改善，但是最近的研究，如FIELD研究顯示，在10,000名糖尿病患者中，與安慰劑組相比，降低三酸甘油脂與整體臨床獲益並無相關性。

因此，三酸甘油脂值應作為一個風險預測因數而非治療標靶，因為降低三酸甘油脂並無顯著的臨床獲益。可能我們還需進行另外的試驗。就目前而言，我們應該認為三酸甘油脂可以預測患者的風險，但是我們依然要把他汀類藥物作為基礎治療。