建立日期 6287
主題： 2016年糖尿病領域最熱門話題：EMPA-REG OUTCOMES試驗
Deborah Wexler博士
美國麻省總醫院糖尿病中心
在美國，約有35%的第2型糖尿病患者會發生腎臟疾病，這是一種高發病率和高死亡率的合併症，且第2型糖尿病也是美國終末期腎臟疾病最常見的病因。當前糖尿病腎病疾病的標準治療方法為強化血壓和血糖控制，包括使用針對腎素-血管收縮素-醛固酮系統（RAAS）藥物。
在這篇文章中，我選擇2016年糖尿病領域最熱的話題：SGLT2抑制劑Empagliflozin的最新研究結果。除了證實Empagliflozin在合併心血管疾病之第2型糖尿病患者族群中具有腎臟保護作用以外，這些研究結果還擴展了我們對人體生理學的理解，為腎臟疾病預防開闢了新的治療途徑。
EMPA-REG OUTCOME研究共招募了7,020例合併心血管疾病的長病程第2型糖尿病患者（大多數受試者的糖尿病病程超過10年，平均HbA1c值為8%），其中有超過25%受試者估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min。這些受試者隨機接受Empagliflozin 10 mg、Empagliflozin 25 mg或安慰劑治療，平均治療週期為2.6年，平均追蹤時間為3.1年。EMPA-REG OUTCOME研究屬於心血管預後安全性試驗，2015年研究者報導稱，兩種劑量的Empagliflozin治療不僅具有良好的安全性，也與心血管死亡、全因死亡和心臟衰竭住院風險下降相關。
今年的報告中，研究者公佈了EMPA-REG OUTCOME研究中複合微血管終點腎臟部分的詳細內容。值得注意的是，接近80%受試者基線時已服用ACE抑制劑或ARB類藥物治療。研究者發現，不同研究組在新發白蛋白尿方面無明顯差異。然而，Empagliflozin組和安慰劑組分別有11.2%和16.2%患者進展至大量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300 mg/g）（絕對風險下降約5%，相比風險下降38%）。同時，Empagliflozin組和安慰劑組分別有1.5%和2.6%患者出現血清肌酸酐值翻倍和eGFR≤45 ml/min（絕對風險下降約1.1%，相比風險下降44%）。
此外，腎臟替代治療相對罕見，Empagliflozin組和安慰劑組分別有0.3%和0.6%患者需要起始腎臟替代治療（絕對風險下降約0.3%，相比風險下降55%）。粗略計算提示，為期2.1年期間，預防1例大量白蛋白尿事件需要治療患者數為20例，預防1例腎臟替代治療事件需要治療患者數為333例。
基於多個原因考慮，Empagliflozin治療的獲益非常顯著。這個藥物能夠降低血糖和血壓，且通過滲透性利尿作用還有助於減輕容量負荷，但EMPA-REG OUTCOME研究中Empagliflozin的獲益，無法單純通過血糖和血壓下降來解釋。治療前3-6個月期間就能觀察到這種獲益，遠遠早於預期。這種獲益發生在已接受RAAS路徑阻斷藥治療的人群中。
整個治療期間，受試者eGFR變化趨勢揭示了Empagliflozin獲益的潛在機制。起初，Empagliflozin治療患者的eGFR水準顯著下降，隨後逐漸保持穩定。在停用Empagliflozin治療後，受試者eGFR水準又會恢復到基線附近。與之相反，隨著時間的推移，安慰劑組受試者的eGFR水準呈現持續下降趨勢。因此，研究結束時，Empagliflozin組eGFR水準明顯高於安慰劑組。
EMPA-REG OUTCOME研究之前發表的報導中曾推測，SGLT2抑制劑治療引起的生理變化可能與腎臟獲益或傷害有關，取決於每種作用的強度。在這項隨機對照研究中，eGFR水準變化提示Empagliflozin具有腎臟保護作用，這種作用或許與高濾過改善、腎小球內壓力下降以及其他因素有關。
考慮到第2型糖尿病患者中終末期腎臟疾病發病率和死亡率，且目前除了降血壓和RAAS阻斷劑，尚無其他治療方法可降低這種風險，SGLT2抑制劑在這個心血管高危險和腎臟高危險族群中的額外獲益是一項重要發現。未來研究中，我們將明確Empagliflozin在低危險族群中能否觀察到相似的獲益，以及其他SGLT2抑制劑是否也具有這些獲益。
美國麻省總醫院糖尿病中心
在美國，約有35%的第2型糖尿病患者會發生腎臟疾病，這是一種高發病率和高死亡率的合併症，且第2型糖尿病也是美國終末期腎臟疾病最常見的病因。當前糖尿病腎病疾病的標準治療方法為強化血壓和血糖控制，包括使用針對腎素-血管收縮素-醛固酮系統（RAAS）藥物。
在這篇文章中，我選擇2016年糖尿病領域最熱的話題：SGLT2抑制劑Empagliflozin的最新研究結果。除了證實Empagliflozin在合併心血管疾病之第2型糖尿病患者族群中具有腎臟保護作用以外，這些研究結果還擴展了我們對人體生理學的理解，為腎臟疾病預防開闢了新的治療途徑。
EMPA-REG OUTCOME研究共招募了7,020例合併心血管疾病的長病程第2型糖尿病患者（大多數受試者的糖尿病病程超過10年，平均HbA1c值為8%），其中有超過25%受試者估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min。這些受試者隨機接受Empagliflozin 10 mg、Empagliflozin 25 mg或安慰劑治療，平均治療週期為2.6年，平均追蹤時間為3.1年。EMPA-REG OUTCOME研究屬於心血管預後安全性試驗，2015年研究者報導稱，兩種劑量的Empagliflozin治療不僅具有良好的安全性，也與心血管死亡、全因死亡和心臟衰竭住院風險下降相關。
今年的報告中，研究者公佈了EMPA-REG OUTCOME研究中複合微血管終點腎臟部分的詳細內容。值得注意的是，接近80%受試者基線時已服用ACE抑制劑或ARB類藥物治療。研究者發現，不同研究組在新發白蛋白尿方面無明顯差異。然而，Empagliflozin組和安慰劑組分別有11.2%和16.2%患者進展至大量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300 mg/g）（絕對風險下降約5%，相比風險下降38%）。同時，Empagliflozin組和安慰劑組分別有1.5%和2.6%患者出現血清肌酸酐值翻倍和eGFR≤45 ml/min（絕對風險下降約1.1%，相比風險下降44%）。
此外，腎臟替代治療相對罕見，Empagliflozin組和安慰劑組分別有0.3%和0.6%患者需要起始腎臟替代治療（絕對風險下降約0.3%，相比風險下降55%）。粗略計算提示，為期2.1年期間，預防1例大量白蛋白尿事件需要治療患者數為20例，預防1例腎臟替代治療事件需要治療患者數為333例。
基於多個原因考慮，Empagliflozin治療的獲益非常顯著。這個藥物能夠降低血糖和血壓，且通過滲透性利尿作用還有助於減輕容量負荷，但EMPA-REG OUTCOME研究中Empagliflozin的獲益，無法單純通過血糖和血壓下降來解釋。治療前3-6個月期間就能觀察到這種獲益，遠遠早於預期。這種獲益發生在已接受RAAS路徑阻斷藥治療的人群中。
整個治療期間，受試者eGFR變化趨勢揭示了Empagliflozin獲益的潛在機制。起初，Empagliflozin治療患者的eGFR水準顯著下降，隨後逐漸保持穩定。在停用Empagliflozin治療後，受試者eGFR水準又會恢復到基線附近。與之相反，隨著時間的推移，安慰劑組受試者的eGFR水準呈現持續下降趨勢。因此，研究結束時，Empagliflozin組eGFR水準明顯高於安慰劑組。
EMPA-REG OUTCOME研究之前發表的報導中曾推測，SGLT2抑制劑治療引起的生理變化可能與腎臟獲益或傷害有關，取決於每種作用的強度。在這項隨機對照研究中，eGFR水準變化提示Empagliflozin具有腎臟保護作用，這種作用或許與高濾過改善、腎小球內壓力下降以及其他因素有關。
考慮到第2型糖尿病患者中終末期腎臟疾病發病率和死亡率，且目前除了降血壓和RAAS阻斷劑，尚無其他治療方法可降低這種風險，SGLT2抑制劑在這個心血管高危險和腎臟高危險族群中的額外獲益是一項重要發現。未來研究中，我們將明確Empagliflozin在低危險族群中能否觀察到相似的獲益，以及其他SGLT2抑制劑是否也具有這些獲益。
