醫學新訊

絕不放棄　就有希望
　　從小罹患小兒麻痺症的李大哥，在36歲那年，因反覆發燒偶合併腹痛頻急診住院，每次住院都要接受15天的抗生素治療；李大哥更在夜間小解時，發現有血尿的症狀。起初，由於面色和眼睛發黃，一度以為是肝臟出了問題，但多次住院檢查卻始終找不出病因。後來，在又一次的發燒急診中，發現脾臟腫大且膽囊有碎結石，最後又因症狀加劇且合併低血壓及敗血症緊急洗腎，更被送進加護病房，為了保命，李大哥只能成為「無脾、無膽之人」。
　　李大哥花了兩年的時間，才在一次次的轉院和重複檢查中確認自己罹患的是「陣發性夜間血紅素尿症（PNH）」。切除脾臟和膽囊後，夜間發生溶血反應而導致的血尿症狀仍然沒有解除，每個月都必須固定到醫院輸血，若遇發病期，輸血量更倍增，常打針打到手都已經找不到血管。發病後李大哥不僅常常全身無力、走路會喘、每年住院多回，妻子接過的病危通知更是多不勝數。此外，PNH遇冷則發的特性讓李大哥的冬天格外難熬，除了清晨的血尿，更無時無刻都冷得發抖、難以袪寒。李大哥的身體難以再負荷工作的辛勞，而太太因為長期在病榻照顧，亦無法兼顧工作，兩夫妻只好賣掉房子、仰賴政府的社福救助過活。
　　PNH在2009年成為政府公告的罕見疾病，治療PNH的用藥eculizumab在幾經爭取下於2011年納入健保給付，李大哥滿懷希望，以為身上多年的慢性溶血症狀可以因此而獲得改善，但一劑高達18萬台幣的藥劑，讓申請用藥的過程受到嚴格把關而相當不易，幸好在鍥而不捨地爭取下，李大哥終於在2013年末獲得健保的用藥給付。兩周一次的藥劑施打，讓飽受疾病摧殘的生活品質有了大幅的提升，不僅血紅素幾乎恢復到正常狀態，冬天不再遇冷就發病，連體力和心肺功能也有改善。李大哥總算能一點一滴地重拾因病而被打亂的日常生活節奏，和妻子手牽著手一起找回生活的安全感。

認識罕見遺傳疾病系列（九十八）
　　陣發性夜間血紅素尿症（Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria；PNH）是一種罕見而複雜血液疾病。患者的主要的症狀為慢性溶血、造血機能異常及血栓等問題。患者因紅血球溶血釋出血紅素，經由腎臟排到尿液中，因此睡醒的第一泡尿，會出現異常的紅色、茶色或黑色；由於溶血時好時壞，夜間小便顏色異常一陣子後又會恢復正常，故歐洲醫師19世紀發現此疾病時，將它命名為「陣發性夜間血紅素尿症」。
　　陣發性夜間血紅素尿症屬於後天性、基因突變的造血幹细胞疾病，由於患者紅血球受到補體系統的破壞，導致溶血發生。細胞膜上有多種保護性蛋白質，負責細胞內外訊息傳遞，這些膜蛋白藉由某些醣脂質如glycosyl phosphatidylinositols（GPI）以連結在細胞膜上。大部分PNH患者由於phosphatidylinositol glycan A （PIGA）酵素缺失，無法製造GPI，使得部分或全部紅血球上的膜蛋白CD55及CD59無法結合在細胞膜上，造成紅血球易受到人體內防禦系統—補體系統的攻擊而破裂，引起慢性血管內溶血性疾病。PIGA基因位於X染色體上，當此突變發生在骨髓中的造血幹細胞上，其所產生之細胞也會是有缺陷的細胞。也有患者是第二十對染色體上的Phosphatidylinositol Glycan, Class T（PIGT）基因突變。患者罹病不分性別和年紀，常在青年時期被診斷出來。
　　夜間血紅素尿現象雖然很令人警覺，但其實只有部分患者曾出現典型血紅素尿。大部分病患最初的症狀，都與溶血或貧血有關，例如疲倦、無力、皮膚異常蒼白、呼吸急促，甚至心跳速率變快等；也因疾病關係導致白血球低下而易於感染。又因不正常的溶血而造成凝血機制異常，患者動靜脈栓塞的機率大增，進而造成腎功能異常；少部分有嚴重出血狀況。部分患者有骨髓造血異常，可能有各種血球低下，如再生不良性貧血（aplastic anemia；AA）或骨髓化生不良症候群（myelodysplastic syndrome；MDS）甚至血癌（leukemia）的表現。
　　陣發性夜間血紅素尿症確診方式，初步使用驗血、溶血相關生化檢驗、腎功能及尿液分析。目前最新的診斷是抽血運用流式細胞儀檢查紅血球和白血球細胞表面，是否缺乏膜蛋白CD55及CD59。透過醫學影像觀察血管是否有血栓的症狀。另外需檢驗有無鐵質缺乏。
　　陣發性夜間血紅素尿症的治療，傳統的支持療法，是以症狀處理與控制併發症為主，如輸血及服用葉酸、類固醇等藥物，鐵質缺乏者須補充鐵劑。近年來當患者合併嚴重溶血性貧血或合併血栓，可透過健保事先審核通過後，方可使用單株抗體Eculizumab來抑制活化補體攻擊有缺陷的紅血球，並可減少慢性溶血以及血栓發生。如果患者已有骨髓造血異常，異體骨髓移植術可治癒此症，惟因風險較高，需考慮多方因素，建議與主治醫師諮詢評估，以獲取更多相關資訊。